2018.11.24毓璜顶医院儿童营养/生长不良的识别和处理

九曲黄河万里沙

儿童营养/生长不良的识别和处理

（一）  营养不良的定义

一 营养不良

1.营养不足（消瘦、生长缓慢、低体重）

2.维生素和矿物质不当

3.超重、肥胖以及与饮食相关的非传染性疾病。

二 营养不足，

营养摄入和需求不平衡，导致能量、蛋白质或微量营养素长期缺乏，从而对从而对生长、发育等产生不良影响。

三 急性和慢性营养不足

1.延迟三个月或以上者为慢性

2.急性营养不足主要影响体重

3.慢性营养不足常表现为生长迟缓。

（二）  生长不良的定义

生长不良：

1.   由于缺乏足够的可利用的营养值体重增长不足。

2.   由于体重增长速度下降至儿童生长达不到预期。

3.   体重增长不良，是临床最初、最可靠的营养不足的信号

4.   按年龄体重<p5或<p3，

5.   按身高体重<p5或<p3。

（三）  营养/生长不良

1. 由疾病因素导致营养生长不良的为器质性

由社会、环境或行为因素引起的为非器质性

以上两种的混合型

生长不良儿童中，80%为非器质性。

2. 器质性生长不良儿童体重下降更明显，

3.没有明显器质性疾病信号的营养生长不良儿童:90%以上，有行为异常引起。

（四）  营养/生长不良的识别

一 健康儿童的长期生长监测，

1.定期监测身高。、体重、头围

2.绘制生长曲线，

3.膳食评估

二门诊及住院患儿的营养评估。

1.   简易营养平工具，

2.   体格指标监测

3.   膳食评估。

（五）  生长曲线

一 生长曲线：从出生后每次测量的身高或体重连成的线

二 正常的身高生长发育曲线：必须满足以下两个条件

1.个性化的生长曲线在第3和第97百分位之间的范围，

2.与儿童生长的中位线百分之五十曲线平行。

三 生长迟缓：孩子连续三个月体重不增或者没有按照曲线标准平行发展。

（六）  对儿童营养生长不良识别的侧重点

1.体重反映近期的营养状态

变化较快，易受近期疾病、喂养影响

2.身长（高）反应长期的营养状态，

变化缓慢

3.婴儿期关注体重（两岁以下婴幼儿生长受营养的影响）。大年龄儿童更应关注身高

4.急性疾病患儿注意体重，慢性疾病患儿注意身高。

（七）  营养生长不足的进一步分析和诊断

一 病史

1.   儿童饮食习惯，食物摄入量和品种，母乳喂养方法、间隔时间，配方奶配置，喂养量等

2.   观察幼儿进食习惯：记录儿童连续三天的膳食

3.   是否反复感染、腹泻，呕吐，是否有食物触发等。

二 体格检查。

1.体格生长指标：身长（高）、体重、头围

2.检查有无器质性疾病的信号。

三 实验室检查，

根据病史和体格检查决定。

（八）  营养生长不良的影响，

无论什么原因，都对患儿生长发育造成负面影响，

1.近期影响：认知功能低下、心理和运动发育落后、免疫功能低下

2.远期影响：注意缺陷，社会经济地位低下。

3.发育、行为缺陷

出生后6个月的宝宝。存在体重不增长或者是增长缓慢。即使以后纠正了营养不良，体重上升，但是大脑方面的发展却无法弥补。而2到3岁的以后的营养不良，即使体重低，智力落后，但只要矫正了营养不良，两者都可以恢复正常。

（九）  婴幼儿营养生长不良的不同成因

1.能量摄入不足。

2.能量吸收不良

3.能量需求增加。

4.母乳喂养问题

5.食物过敏，

6.甲状腺疾病，

7.配方奶配制错误

8.吸收不良。

9.慢性感染或免疫异常

10.     胃食道反流。

11.     幽门狭窄

12.     慢性肺疾病

13.     抚养性抑郁。

14.     胃肠道闭锁或畸形

15.     先天性心脏病

16.     缺乏食物。

17.     先天代谢异常

18.     恶性肿瘤

19.     唇腭裂

（十）  营养不良的类型和原因。

1.非器质性营养不良：进食不足（0到1岁奶量摄入少，辅食摄入多，进食太素）；反复感染；过敏（过敏的宝宝存在发育迟缓的问题偏高）；乳糖不耐受等等

2.早产儿。

3.器质性营养不良：唇腭裂患儿、先天性心脏病患儿、ICU重症患儿等。

（十一）营养生长不良的临床管理

一 营养干预

在营养均衡的基础上，给予营养强化，促进生长

二 行为干预

1.   长期监测预防。

2.   再识别和治疗疾病

3.   喂养者对喂养行为的认识和改变。

（十二）营养生长不良的营养干预方案

提供与儿童年龄相适应的营养和营养咨询。

1.   增加能量，蛋白质（高能量配方奶粉）及其他各种营养素摄入（营养包）。

2.   达到追赶性生长，高于正常体重增长速度

3.   定期随访年龄越小，随访间隔越短。

4.   生长加速需持续四到九个月以上，

（十三）追赶性生长需要高能量高蛋白

1.WHO推荐蛋白质能量比达到8.9%-11.5%，可促进儿童生长，增加瘦体质

2.改善喂养后，营养生长不良儿童的体重可快速增加

3.身高增长常在体重恢复以后

4.二到四岁儿童，蛋白质能量比7.5%-15%，身高增长加速。

（十四）高能量蛋白配方可促进生长。

1.   奶类是婴幼儿重要的能量、蛋白质来源，一岁以内必须保证奶量，辅食不能代替奶类。

2.   高能量蛋白配方增加能量和蛋白质摄入

3.   能量需求量。（kcal/day）

0-0.5岁：90 kcal/kg/day

0.5-1岁：80 kcal/kg/dayy

1-2岁：900 kcal/kg/day（男）800 kcal/kg/day（女）

4.   高能量蛋白配方奶能量100kcal/100ml。

5.   普通配方奶能量67kcal/100ml

6.   普通牛奶是50kcal/100ml

7.   每日奶量500ml，高能量配方至少增加能量100

（十五）0-6月龄营养生长不良营养干预

一 强调母乳喂养的优点，配合必要的营养强化

1.母乳强化剂，

2.母乳不足者。增加高能量高蛋白配方，

3.改进母乳喂养或配方奶喂养。

4.从按需喂养到基本按时喂养（三个月）：白天2-3小时喂养一次，夜间逐渐减少喂养次数；满月后一次喂养时间不超过20分钟，

二 以体重增长为依据，不单纯强调奶量

1.1-6个月婴婴儿全天奶量大约：体重（kg）100-120ml

2.应用高能量配方时，总摄入量可能减小。

（十六）6月龄后营养生长不良营养干预。

6月龄起在继续母乳喂养基础上，增加辅食

1.根据婴幼儿生长发育状况决定辅食添加时机。需要个体化决定

2.建议早产儿可在出生6月龄食添加辅食或矫正胎龄满4月龄，除非有明显发育落后。

3.建议牛奶蛋白过敏婴儿辅食添加同正常儿童

4.加强观察对辅食的反应，做十五食物日记，发现异常及时停止喂养。

5.平衡辅食和奶量。

6.营养生长不良儿童的奶量和辅食量需要综合考虑

7.推荐选择高蛋白高能量特殊配方，注重辅食质量

8.强调首先添加富铁的泥糊状食物。铁强化米粉，世界卫生组织推荐，首先应保证6到24月龄辅食添加期的婴幼儿动物性食物的摄入：一个鸡蛋加15到75克肉类，辅食能量供应至少达到80kcal/100g，避免含水分太多的食物如稀饭，

9.需要额外提供脂肪，不要太素。

10.  原味辅食不附加添加糖/盐等调料品，尽量避免果水、果汁等液体糖。

11.  对对婴儿蔬菜和水果的摄入，总体上是强调尝试而不追求量。

（十七）喂养者喂养行为的干预，

一 树立喂养者的信心，

1.了解儿童正常生长发育过程。

2.由于脂肪重聚，3岁左右儿童特别瘦。

3.由于注意不足，幼儿进食量变化大，在几天中，单一餐次间差异可以在40%，单24小时内的能量摄入差异只有10%

二。喂养者应该设定现实的喂养目标。

1.营养生长不良儿童的生长需逐步恢复

2.定期测量儿童身高、体重、头围

（十八）影响儿童进食的因素

一 先天因素

1.某些特定基因及先天本能控制着食欲和味觉。

2.人类天生喜欢甜（获得能量）、咸、鲜味（获得蛋白质）；不喜欢苦（蔬菜）、酸味儿，

3.幼儿有对食物“恐新”的表现，尤其是不同气质类型的宝宝。

4.人类本能偏好高能量食物

二 环境因素。

1.遗传对蔬菜，水果蛋白类影响大

2.环境对主食、点心、奶制品影响大

（十九）明确喂养责任

一家长的责任，

1.提供与儿童年龄和发育进程相适应的多样化食物，

2.决定进食时间、进食地点、创造适宜的进食环境。

3.父母决定着吃什么，什么时间吃，有谁喂

4.父母的进食和生活方式是婴幼儿学习的榜样

5.父母也决定着其他影响进食行为的因素，睡眠、活动、看电视等，父母在儿童早期发展中提供基因和环境的双重影响。

二 孩子的责任

1.   参与对食物的选择，选择哪些食物。

2.   决定每次的进食量

3.   怎样使用餐具

（二十）0-2岁是学习领吃的关键期

1.0-2岁婴幼儿从被动接受喂养到主动进食

2.1岁时试食期；2岁是自食期。

3味觉、嗅觉，触觉，视觉、听觉等感知觉发育。

4.   认知能力、运动协调能力提高

5.   自我意识形成

（二十一）感知觉发育对婴幼儿食物喜好影响。

1.触觉、口腔运动协调

26-45周（6-12个月）最易接受新的质地，是学习咀嚼吞咽的敏感期

2.味觉：17-26周（4-6个月）注意接受新的口味，感觉苦味、咸味（对牛奶蛋白过敏四个月前容易接受）。6月龄前接触含盐家庭主食，36-48月龄时更爱吃盐。

3.嗅觉：嗅觉信号直接传输给大脑，有唤起记忆的作用。

4.视觉：手眼协调、自主进食、触发食欲

（二十二）婴幼儿如何学习认知食物

1.特殊味觉和食物的暴露：早期口味暴露对口味偏好有长期影响；反复暴露容易增加接受度

2.不同食物的暴露：早期尝试不同的蔬菜，增加以后蔬菜和水果摄入不同质地的暴露

3.食物的重复视觉暴露（图片）。

4.观察学习（模仿）。：模仿时婴儿的天性，父母是婴儿最好的榜样，儿童与家庭成员食物偏好相似。

（二十三）重复和变化可增加婴儿食物接受度。

1.   反复尝试可增加婴儿对新事物的接受度，婴幼儿接受新事物需要经过15次左右的尝试。

2.   增加变化也可增加婴儿对新食物的接受度，每天给于不同的蔬菜，婴儿更容易接受。

（二十四）恐新症及挑食

儿童恐新，1岁左右开始出现，18-24月达高峰

恐新症：不愿意吃或避免新的食物，

挑食：拒绝大量熟悉或不熟悉的食物，蔬菜水果最容易被拒绝。

（二十五）提供于婴幼儿年龄相符合的食物，

一.辅食应与婴幼儿的年龄以及发育相配合，

1.10个月前尝试块状的食物，否则增加以后喂养困难的风险，

2.12月龄前鼓励尝试家庭日常食物，所有的食物都要在一岁以内被添加，少量添加，少量尝试，争取形成免疫耐受。以后因食物发生过敏风险及发生其他过敏性疾病的风险大大降低。一岁以后再添加会增加过敏风险。

3.两岁时应达到自主进食家庭食物

二 食物质地

1.6-8月 泥糊状食物

2.8-12月 末状食物，如肉末、彩末、手指、食物

3.10-12月 碎菜碎肉

4.13-24月 家庭食物，必要时切碎或捣碎

（二十六）合理安排进食时间和地点，

1.   合理安排婴幼儿的进食、睡眠、活动时间

2.   建议从增加辅食开始就考虑和家人共同进餐。从12月龄起，鼓励幼儿与家人共同进餐。

3.   与家人一致的一日三餐，加两次点心，

4.   一次进食时间不宜超过20分钟，与婴幼儿注意能注意能力相一致

5.   进食次数

6.   持续时间，每天。每次进餐时间20到30分钟，在进餐前至少1到2个小时不能提供任何食物。

7.   进食频繁→胃排空不足→无饥饿感→缺乏进食动力

（二十七）不同月龄婴幼儿日摄取量和频率

月龄    每日摄取奶量（ml）  进奶次数    辅食。这个表儿。

1．       1-2周  60-90                 7-8  

2．       3-4周  90-120                 7-8  

3．       1-3月  120-150               7

4．       4-6月  140-180               5-6        1

5．       7-9月  180-210                4        2

6．       10-12月  180-220              3       2-3

7．       12月-  200-240                2-3      3主食  

（二十八）鼓励和协助婴幼儿自己进食

1.增加婴儿的进食兴趣：满足婴儿的自我意识

2.允许抓食：准备合适的手抓食物，鼓励幼儿自己拿着吃，香蕉、土豆条，准备专用的餐具

3.方便喂养者估计食物量

4.促进幼儿精细运动发育。

（二十九）营养/生长不良儿童的长期监测

推荐使用2006年WHO儿童生长标准长期监测

九曲黄河万里沙

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